退院支援アセスメントの進め方｜退院困難スクリーニングから多職種連携まで

仁田坂 淳史 2026.06.04

一般病棟の看護師が退院支援アセスメントをいつ・何の項目で行うか、スクリーニングから多職種カンファレンス・地域連携までの流れをステップごとに解説します。

「退院支援って何をすればいいの？スクリーニングのタイミングもよく分からなくて、毎回先輩に聞いてばかり…」と感じているあなたへ。この記事を読めば、今日から迷わず動けます！

退院支援は、患者さんが安心して自宅や施設に戻るための大切なプロセスです。しかし「いつ始めればいいのか」「何を確認すればいいのか」が分からず、結果として退院直前になってバタバタしてしまうことは、多くの病棟看護師が経験しています。

この記事では、入院早期に行う退院困難スクリーニングの方法から、多職種カンファレンスの進め方、地域連携スタッフへのつなぎ方まで、一般病棟の看護師が「今日から動ける」レベルで解説します。診療報酬上の加算要件も整理しているので、病院の方針と照らし合わせながら活用してください！

🗓️ 退院支援はいつ・どのタイミングで始めるのか

退院支援のアセスメントは、入院後できるだけ早く、遅くとも48時間以内に開始するのが原則です。

2024年度診療報酬改定でも評価が強化された「入退院支援加算」では、入院後3日以内に退院困難な要因をスクリーニングすることが算定要件の一つとなっています。加算の有無にかかわらず、早期スクリーニングは患者さんの安全な退院に直結するため、入院時アセスメントと並行して行う習慣をつけることが重要です。

入院時アセスメントと退院支援スクリーニングを同時に行う

入院時には疾患の情報収集と同時に、「この患者さんは退院後、どこでどのように生活するのか」という視点を持ってください。主訴・現病歴を確認しながら以下の項目を同時に把握すると効率的です。

• 入院前の生活場所（自宅・施設・別居など）
• 同居家族の有無と介護力
• 既存の介護保険サービス利用状況
• 在宅医・かかりつけ医の有無

この情報は問診票や看護師の入院時面接で得られます。「退院後の話をするのは早いのでは」と遠慮する必要はなく、入院初日から「退院後の生活をいっしょに考えたい」と伝えることで患者さんも安心感を得やすくなります。

緊急入院・予定入院で初回スクリーニングのタイミングを分ける

予定入院の場合は外来で事前に情報を得られることが多く、入院前日または当日の午前中にスクリーニングを完了できます。一方、緊急入院では入院直後は病状対応が優先になるため、バイタルが落ち着いた時点（多くは入院翌日の午前）にスクリーニングを実施します。

スクリーニングを行う担当者は施設によって異なりますが、一般病棟では担当看護師が一次スクリーニングを行い、問題ありと判断した場合に退院支援看護師やMSW（医療ソーシャルワーカー）に連絡する流れが一般的です。

📋 退院困難スクリーニングの項目と判断基準

退院困難スクリーニングとは、「退院後の生活に支障が出るリスクが高い患者さん」を早期に見つけ出すためのアセスメントです。一つでも該当項目があれば支援フラグを立て、専門職への早期つなぎを行います。

生活・社会的背景のスクリーニング

以下の項目に一つでも該当する場合は、退院困難因子ありと判断します。

住環境・介護力のリスク

• 独居（帰る場所に誰もいない）
• 老々介護（主な介護者が高齢・病弱）
• 介護力が乏しいまたは介護拒否がある
• 住環境が退院後のADLに対応していない（段差、バリアフリー未整備など）

経済・社会的リスク

• 医療費・介護費の支払い困難
• 社会的孤立・サポート体制の欠如
• 虐待の疑いまたはネグレクト
• 外国籍・言語バリアにより意思疎通が困難

その他の社会的因子

• 認知症の患者が介護を担っている
• 未成年の子が主な介護者（ヤングケアラー）

身体・機能的リスクのスクリーニング

疾患や身体機能の側面から退院困難リスクを確認します。

ADL・機能低下のリスク

• 今回の入院によりADLが著しく低下した
• 認知機能の低下があり自己管理が困難
• 嚥下機能障害により退院後の食事管理が課題
• 排泄・移動に全介助または一部介助が必要

疾患・治療関連のリスク

• 多疾患合併で複数の専門診療科が関与している
• 在宅酸素療法・人工呼吸器・胃瘻など医療的処置が継続する
• 疼痛コントロールのために専門的管理が必要な終末期がん
• 頻回の入退院歴がある（社会的要因が背景にある可能性）

これらの項目は施設ごとにスクリーニングシートとして整理されていることが多いです。書式がない場合でも、上記の観点で入院時情報から拾い上げることができます！

🤝 多職種連携の進め方と看護師の役割

退院困難因子が見つかったら、次はチームで動く段階です。看護師は「情報を持っている窓口」として多職種をつなぐコーディネーター役を担います。

退院支援看護師・MSWへのつなぎ方

一次スクリーニングで問題を把握したら、速やかに院内の退院支援看護師またはMSWに連絡します。その際に伝えるべき情報は次の3点です。

(1) 患者の氏名・病棟・主病名・予想退院時期 (2) スクリーニングで引っかかった具体的な因子（例：「独居で認知症あり、介護保険未申請」） (3) 患者・家族の希望（「自宅に帰りたい」「施設入所を考えている」など）

情報は口頭ではなく記録に残すことが重要です。担当看護師が変わっても継続したサポートができるよう、カルテや退院支援記録に記載しておきましょう。

多職種カンファレンスの設定と運営

退院困難と判断した患者さんについては、多職種カンファレンスを早期に開催します。メンバーは患者の状況に合わせて組みますが、基本的な構成は以下のとおりです。

• 担当看護師・病棟主任
• 担当医師
• 退院支援看護師またはMSW
• 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士（必要に応じて）
• 薬剤師・管理栄養士（必要に応じて）
• 患者・家族（可能な場合は参加を促す）

カンファレンスでは「患者さんはどこでどのような生活を送りたいのか」というゴールを共有することが最優先です。それぞれの職種の視点から課題を出し合い、退院に向けた具体的なアクションプランを立てます。

看護師の役割はカンファレンス前に患者・家族の意向を整理して持参することです。「先生に任せます」という表現の背後にある本当の希望（「家に帰りたいが息子に迷惑をかけたくない」など）を丁寧に聴取しておくと、カンファレンスの質が大きく上がります。

地域連携スタッフ・在宅サービスとの調整

院内の調整が整ったら、退院後を担う外部との連携を進めます。主な連携先は以下のとおりです。

介護保険サービス関連

• 居宅介護支援事業所のケアマネジャー（新規申請・担当変更）
• 介護老人保健施設・特別養護老人ホームなどの施設
• 訪問看護ステーション・訪問介護事業所

医療関連

• かかりつけ医・在宅診療クリニック
• 訪問リハビリ事業所

連携の際は「退院サマリー（看護サマリー）」を適切なタイミングで作成することが重要です。退院前日ではなく、退院1週間前には内容をまとめ始めるクセをつけると、直前のバタバタを防げます！

📝 退院支援アセスメントの記録と評価

退院支援の過程を記録に残すことは、継続ケアの品質を保つうえで欠かせません。

アセスメント記録に書くべき内容

退院支援に関する記録は「何を確認して・何が課題で・誰に何を依頼したか」の流れを書きます。具体的には以下を含めます。

• スクリーニング実施日・実施者・確認した項目と結果
• 退院困難因子の有無と具体的内容
• 患者・家族が語った退院後の意向（できるだけ本人の言葉で）
• 退院支援看護師・MSWへの連絡日時と内容
• 多職種カンファレンスの開催日・参加者・決定事項
• 退院調整の進捗（介護保険申請、施設見学、訪問看護依頼など）

これらを時系列で記録しておくと、退院支援の経過が一目で分かり、引き継ぎがスムーズになります。

退院後の生活を見据えた患者教育のポイント

退院支援には患者教育も含まれます。内服管理・血糖測定・傷の処置・緊急時の対応など、退院後に患者さん自身や家族が行うべきことについて、入院中から少しずつ練習や指導を積み重ねます。

「退院当日に全部教える」のでは間に合いません。入院後早い段階から「退院後はこれが必要になります」と予告しながら段階的に指導を進めると、患者さんも家族も無理なく身につけられます。

また、指導の際には「できたこと」を具体的に褒め、患者さんの自信につなげることが大切です。退院後の自己管理への不安が大きいほど、早期再入院につながりやすいため、精神的なサポートも含めてアセスメントしてください。

退院支援は「退院直前にやること」ではなく、「入院初日から始まる継続プロセス」です。今日の担当患者さんのアセスメントに「退院後の生活」という視点を一つ加えることから始めてみてください。それだけで、退院支援の入口は大きく変わります！

❓ よくある質問

Q. 退院支援アセスメントはいつ行いますか？

入院後48時間以内（できれば24時間以内）に退院困難スクリーニングを行うのが基本です。診療報酬上の入退院支援加算も「入院後3日以内のスクリーニング実施」を要件としています。早期発見が早期介入につながります。

Q. 退院困難スクリーニングで見るべき主な項目は何ですか？

独居・老々介護・介護力不足などの生活環境、ADL低下・認知機能低下・嚥下障害などの機能面、経済的問題・虐待疑い・多疾患合併などのリスク因子が主な確認項目です。一つでも該当すれば退院困難フラグを立て、支援チームへつなぎます。

Q. 退院支援で看護師が担う主な役割は何ですか？

患者・家族の思いを聴取してニーズを整理し、スクリーニング結果をMSWや退院支援看護師につなぐ橋渡し役が中心です。また多職種カンファレンスで療養上の課題を共有し、退院後の生活イメージを患者・家族と一緒に描く支援も重要な役割です。

Q. 多職種カンファレンスは何回くらい行いますか？

患者の状況によって異なりますが、退院困難と判断した場合は入院早期（1週間以内）に第1回を設定し、退院1週間前にも最終調整の場を設けるのが一般的です。病状の変化や家族の意向変化があればその都度開催します。

Q. 退院支援アセスメントシートはどこで入手できますか？

病院独自の書式を使う場合が多いですが、厚生労働省の診療報酬関連資料や日本看護協会の研修テキストに標準的な記載項目の例が示されています。所属施設の退院支援看護師やMSWに既存書式を確認してから使い始めるとスムーズです。

本記事は一般的な情報提供を目的としており、特定の医療判断や診療行為を推奨するものではありません。個別の患者対応や施設の運用については、所属施設の方針および上司・専門職にご確認ください。